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2017.04.11
申請書 添付書類、注意事項 他
表紙
自署名および捺印要
申請1 履歴書
  • 医師免許証のコピー
  • 基本領域の学会の認定医又は専門医、あるいは日本口腔外科学会の専門医を証明するコピー
  • 有効期限の切れているものは、不可
  • 緩和ケア研修会の修了を証明するコピー
    以下①および②の押印ないものは、不可
    ①厚生労働省健康局長印
    ②研修会主催責任者または都道府県知事の印
    ※印影が見えるようにコピーすること。
申請2 がん診療に
関する職歴
 
申請3 がん治療
研修修了証明書
兼 症例一覧表
申請書に認定研修施設 病院長の公印及び指導責任者 の 署名・捺印要
病院長が公印を持たない場合は、公印がない旨申請書内に明記の上、病院長の署名(ゴム印でも可)と私印を捺印のこと。
指導責任者について、暫定教育医(歯科口腔外科)、がん治療認定医(歯科口腔外科)による証明は不可。
申請4 がん診療に
ついての
業績目録
(学会発表)
  • 学会発表を証明するコピー
    以下①~⑤がすべて掲載されていること。
     ①学術集会名、②発表年月、③題名、
     ④演者名・演者の位置、⑤抄録(要旨)
    申請内容を判別しやすくするため、該当箇所にマーカー等でマークすること。
    上記①~⑤が掲載されていれば、学会の演題検索画面の印刷でも可。「自作原稿、発表時に使用したスライド、演題登録画面」等は不可。
    コピーが複数枚になる場合は、ホチキスやクリップ等で発表ごとにまとめ、右上に目録番号1・2および予備1~3を明記すること。
    コピーは、A4サイズに揃えること(縮小・拡大コピー可)。
申請5 がん診療に
ついての
業績目録
(論文発表) 
  • 論文発表を証明するコピー
    以下①~⑤がすべて掲載されていること。
     ①掲載誌名、②発表年月、③題名、
     ④著者名・著者の位置、⑤抄録(要旨)
    申請内容を判別しやすくするため、該当箇所にマーカー等でマークすること。
    上記①~⑤が掲載されていれば、掲載誌の別刷、医中誌・PubMedなどの文献検索画面の印刷でも可。
    コピーが複数枚になる場合は、ホチキスやクリップ等で発表ごとにまとめ、右上に目録番号1および予備1~3を明記すること。
    コピーは、A4サイズに揃えること(縮小・拡大コピー可、掲載誌の別刷はそのままでも可)。
    「in press」「accept」の場合、論文掲載を許諾する通知書のコピーおよび論文原稿(全文)を提出すること。
    電子版ジャーナルの場合、「doi」を記載すること。
申請6 学術単位目録
  • 学術単位取得を証明するコピー
    コピーは、A4サイズに揃えること。
    (いくつかの参加証をA4サイズ1枚に収めても可)
    それぞれの証明コピーの右上に目録番号を明記すること。

    [学術集会]:『参加証』のコピー
    参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。(名字のみの記載は不可)
    『参加証』がない場合は、次のいずれかでも可
    ※但し、参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。(名字のみ、会員番号のみの記載は不可)
    • 筆頭演者の場合は『筆頭演者であることがわかる箇所 (抄録・プログラム)』のコピー
    • 座長の場合は『プログラム』のコピー
    • 各学会による再発行の『参加証明書(学会印要)』
    • 各学会の『会員ページの受講記録画面』のコピー
    • その他参加が証明できるもの

    [セミナー]:『受講証明書』のコピー
     
    受講者氏名、セミナー名、開催年月日が明記されていること。

    [がんプロフェッショナル養成プラン]:『修了証』のコピー
     
    修了者氏名、がんプロ名、(インテンシブコースの場合はコース名)、大学名、修了年月日すべてが明記してあること。
その他添付書類 申請氏名と医師免許証・業績等の氏名が異なる場合には、新旧の氏名が確認できるよう変更事項を証明する公的書類の写し(医師免許証、戸籍謄抄本、運転免許証、旅券等のコピー)を提出すること。
  申請1~6 認定医申請申込画面 から登録後プリントアウト
   
Web登録・印刷可能期間:
試験合格発表~2018年1月上旬(予定)
申請書類提出期間:
試験合格発表~Web登録締切一週間後
 
 
 
 
認定医試験合格の有効期間について
認定医試験に合格しても申請資格が満たされていない場合(例えば業績あるいはセミナー出席の単位不足、所属する基本領域の学会の「認定医」「専門医」を取得していない等)は、試験合格の有効期間を5年間とし、その間に申請資格が満たされた場合は、次に開催される「認定医審査」に申請することが可能です。

【お問合せ先】 お問合せは、E-mailにてお願いいたします。

日本がん治療認定医機構 事務局
E-mail: c-info@imic.or.jp

 
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