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2016.06.22
(1) 申請書
  申請書類・添付書類・注意事項
表紙 Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 自署名および捺印要
申請1
認定医基本情報
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 緩和ケア研修会修了証書のコピー
※以下①および②の押印があるもの
 ①厚生労働省健康局長印
 ②研修会主催責任者または
(あるいは両方)都道府県知事の印
未修了の場合は、「緩和ケア研修会修了の誓約書」
申請2
がん診療症例一覧表
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 病院長の公印を押印のこと。
病院長が公印を持たない場合は、病院長の直筆署名(ゴム印でも可)と私印を押印のこと。
申請3
学会参加
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 総会参加証コピーを添付すること。
※名前・日付が明記されていること。
総会参加証がない場合は、次のいずれかでも可。
  • 筆頭演者の場合は『抄録』のコピー
  • 座長の場合は『プログラム』のコピー
  • その他『学会による再発行の証明書』『学会の会員ページの受講記録画面のコピー』等、名前が記載されているもの
   
(2) その他添付書類
改姓等の変更が生じた場合のみ提出してください。
  歯科医師免許証のコピー
申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。
(縮小・拡大コピー可)
虚偽の申請について
虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第11条および第12条に従って、
処罰いたします。

【お問合せ先】 お問合せは、E-mailにてお願いいたします。

日本がん治療認定医機構 事務局
E-mail: c-info@imic.or.jp

 
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