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2017.04.11
(1) 申請書
申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 自署および捺印要
申請1
認定医基本情報
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 緩和ケア研修会の修了を証明するコピー」
以下①および②の押印がないものは、不可
 ①厚生労働省健康局長印
 ②研修会主催責任者または
都道府県知事の印
印影が見えるようにコピーすること。
未修了の場合は、「緩和ケア研修会修了の誓約書」を提出すること。
申請1のWeb画面に書式あり
自署および捺印要
申請2
がん診療症例一覧表
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 病院長の公印を押印のこと。
病院長が公印を持たない場合は、公印がない旨申請書内に明記の上、病院長の署名(ゴム印でも可)と私印を捺印のこと。
申請3
学会参加
Web申請期間中にシステム上で申請登録・プリントアウトのこと 学会参加を証明するコピー
コピーは、A4サイズに揃えること。
(いくつかの参加証をA4サイズ1枚に収めても可)
それぞれの証明コピーの右上に目録番号を明記すること。

[学術集会]:『参加証』のコピー
参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。(名字のみの記載は不可)
『参加証』がない場合は、次のいずれかでも可
※但し、参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。(名字のみ、会員番号のみの記載は不可)
  • 筆頭演者の場合は『筆頭演者であることがわかる箇所(抄録・プログラム)』のコピー
  • 座長の場合は『プログラム』のコピー
  • 各学会による再発行の『参加証明書(学会印要)』
  • 各学会の『会員ページの受講記録画面』のコピー
  • その他、参加が証明できるもの
その他
※改姓・改名の場合
  申請書と添付書類に記載された氏名が異なる場合には、新・旧の氏名が確認できるよう、変更事項を証明する公的書類の写し(医師免許証・戸籍謄抄本・運転免許証・旅券等のコピー)を提出すること。
   
申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。
(縮小・拡大コピー可)
虚偽の申請について
虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第13条および第14条に従って、
処罰いたします。

【お問合せ先】 お問合せは、E-mailにてお願いいたします。

日本がん治療認定医機構 事務局
E-mail: c-info@imic.or.jp

 
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