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新規申請書類

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認定研修施設 申請書類 (2019年度) 

1.申請により認定する施設

(1) 全国がんセンター協議会加盟施設
(2) 特定機能病院
(3) 都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、
        特定領域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院及び小児がん拠点病院

申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 ※ 病院長の公印が必要です。
申請1 施設概要

[表紙]および[申請1]は、 Web登録後、申請受付期間内にプリントアウトすること。

2.上記以外の施設

 

申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 ※ 病院長の公印が必要です。
申請1 施設概要  
申請2 診療・教育体制概要  
申請3 診療・教育体制詳細

【提出必須】

  • 日本病理学会認定病理専門医の認定証コピー(1名分)
    ※認定証に有効期限の明記がない場合は、必ず日本病理学会のホームページを確認し、専門医の名前が明記されているページをプリントアウトの上、添付すること。
    ※歯科口腔外科又はそれに相当する診療部門をもち,がん治療認定医(歯科口腔外科)の研修プログラムのみを行う施設においては、口腔病理専門医も可とします。
  • 日本病理学会認定病理専門医 在籍・連携証明書
    ※書式はWeb登録画面からダウンロードのこと。

【回答内容に応じて提出が必要となる書類】

※提出いただく書類の右上に以下の各番号を記載すること。
※公開できない情報が含まれている場合には、 当該箇所をマスキング ( 塗りつぶし)してください。

2① 治験あるいは臨床試験への参加を証明するもの
 
2② 特定臨床研究への参加を証明するもの
 
2④-1 臨床研究を審査する委員会の議事録コピー(直近1回分)
 
2④-2 臨床研究を審査する委員会の標準業務手順書(SOP)のコピー
 
3⑤ 術中迅速病理診断を証明するもの
 
4④ 緩和ケアカンファレンスの議事録またはカンファレンスの記録のコピー

[表紙]、[申請1~3]、[日本病理学会認定病理専門医 在籍・連携証明書]は、 Web登録後、申請受付期間内にプリントアウトすること。

お問合せ先

お問合せは こちらからお願いいたします。
日本がん治療認定医機構 事務局
                         
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