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認定研修施設 申請書類 (2021年度) 

1.申請により認定する施設

(1) 全国がんセンター協議会加盟施設
(2) 特定機能病院
(3) 都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、
        特定領域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院及び小児がん拠点病院

[表紙]および[申請1]は、 Web登録後、申請受付期間内にプリントアウトすること。

申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 ※ 病院長の公印が必要です。
申請1 基本情報 

2.上記以外の施設

[表紙]、[申請1~2]は、 Web登録後、申請受付期間内にプリントアウトすること。

申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 ※ 病院長の公印が必要です。
※ 申請2の[表紙]を使用してください。(申請1の[表紙]は不要です)
申請1 基本情報  
申請2 診療・教育体制詳細

【提出必須(在籍している場合)】

専門医名簿の該当箇所にマーキングをしてください。

3①日本外科学会ホームページから専門医名簿のコピー
3⑤日本病理学会ホームページから専門医名簿のコピー
6①日本医学放射線学会(または日本歯科放射線学会)ホームページから専門医名簿のコピー
8①日本臨床腫瘍学会ホームページから専門医名簿のコピー


【回答内容に応じて提出が必要な書類が異なります】

※提出いただく書類の右上に以下の各番号を記載すること。 
※公開できない情報が含まれている場合には、 当該箇所をマスキング ( 塗りつぶし)してください。

3⑤⑥ 迅速診断依頼書および病理組織迅速診断報告書 
3⑥ 術中迅速病理診断の連携を証明するもの(検体検査委託契約書等)
4③ 緩和ケアカンファレンスの過去3回分の議事録のコピー
7① がん患者に対する相談支援センターについて説明しているホームページまたはパンフレットのコピー
7② がん患者に対する相談支援体制について説明しているホームページまたはパンフレットのコピー
7③ 提供可能ながん医療について説明しているホームページまたはパンフレットのコピー
7④ がん医療の他施設との連携について説明しているホームページまたはパンフレットのコピー
9① キャンサーボードあるいは腫瘍カンファレンスの過去3回分の議事録のコピー
11② 治験審査委員会等の標準業務手順書(SOP)または過去1回分の議事録のコピー
11③ がんの臨床試験参加の契約書等のコピー 
11③ がんの臨床試験への今後の参加見通しについての書面 
12① セカンドオピニオンを提示できることを説明しているホームページまたはパンフレットのコピー
12② 提供できるセカンドオピニオンの提示体制または他施設に紹介できる体制について説明しているホームページまたはパンフレットのコピー           

 




※提出いただく書類の右上に以下の各番号を記載すること。 
※提出いただく書類の右上に以下の各番号を記載すること。
※提出いただく書類の右上に以下の各番号を記載すること。
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