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【2020年度】更新申請書類

更新申請書類

*Web登録・印刷可能期間: 2020年7月1日(水)13時 ~ 2020年10月16日(金)24時
*申請書類提出期間: 2020年7月1日(水) ~ 2020年10月30日(金)(消印有効)

審査申請に必要な提出申請書類には、以下の2種類があります。
 1.Web登録後にシステムから印刷する書類(申請1から6をWeb登録後、印刷)
 2.Web登録内容を証明するために用意する書類

クリックして手引き表示 ※ご参考「2019年度版」
※ご参考「2019年度版」(「2020年度版」は後日公開いたします。)
手引きを熟読のうえ、不備のないようにしてください。

申請書 添付書類、注意事項 他
表紙 ※申請書類提出日記入および申請者の自署・捺印要
申請1 認定医基本情報

緩和ケア研修会修了証書」のコピー
  
以下①および②の押印ないものは、不可とします。

     ①厚生労働省健康局長印
     ②研修会主催責任者または都道府県知事の印
        ※印影が見えるようにコピーすること。

 [紛失した場合]
  「修了証明書」のコピー
   研修主催責任者または各都道府県に発行手続きを取ること。
   研修会主催者又は都道府県知事の印がないものは不可とします。

 [過去に提出済みの場合]
  「更新通知書」のコピー
   緩和ケア研修会修了証書を過去に提出済みの方は、当機構から送付した「更新通知書」のコピーを同封ください。

なお、2020年3月末までに緩和ケア研修会を修了されいない方は申請できません。更新申請資格をご確認ください。

申請2 症例一覧表  病院長の公印要 
 
病院長公印がない施設の場合は、当該施設名を明記の上、事務局までメール(c-info@imic.or.jp)で問い合わせのこと。
申請3 学術集会・セミナー参加一覧表  参加を証明するコピー
 『参加証』について
  参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。
 (名字のみの記載は不可とします。また、領収証は不可とします。)

  コピーは、A4サイズに揃えること。
   (いくつかの参加証をA4サイズ1枚に収めても可とします。)
  それぞれの証明コピーの右上に学術集会・セミナー参加一覧表左端の
  番号(1~5)を明記すること。            

 [『参加証』がない場合]
  以下のいずれかでも可とします。 
   ※但し、参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されている
    こと。(名字のみ、会員番号のみの記載は不可とします。)                        
  • 筆頭演者の場合は『筆頭演者であることがわかる箇所(抄録・プログラム)』のコピー
  • 座長の場合は『プログラム』のコピー
  • 各学会による再発行の『参加証明書(学会印要)』
  • 各学会の『会員ページの受講記録画面』のコピー
  • その他、参加を証明できるもの
その他添付書類 申請書と添付書類に記載された氏名が異なる場合
新・旧の氏名が確認できるよう、変更事項を証明する公的書類の写し
(医師免許証・戸籍謄抄本・運転免許証等のコピー)を提出すること。

申請書類のサイズについて

申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。

虚偽の申請について

虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第13条および第14条に従って、 処罰いたします。

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